Styrelsen for Patientsikkerhed var på et såkaldt reaktivt tilsyn 14. juli hos Rosenlund Plejeboliger. I en tilsynsrapport, der blev offentliggjort 25. juli, kan man læse at ”Styrelsen for Patientsikkerhed har behandlet tre oplysningssager omhandlende dødsfald på plejeenheden og på baggrund af disse, besluttede Styrelsen for Patientsikkerhed at gennemføre et ældretilsyn for at vurdere om den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje har den fornødne kvalitet”.
I tilsynsrapporten konkluderede styrelsen at Rosenlund har ”mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet”, da der var ”uopfyldte målepunkter” i forhold til ”selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død” samt målgrupper og metoder.
Samtidig pointeres det i rapporten, at man under tilsynet observerede, at medarbejderne havde en værdig tone, adfærd og kultur, samt at plejecenteret havde relevante procedurer og arbejdsgange i forbindelse med en værdig død.
Selvbestemmelse og tryksår
Men det beskrives også, at der i en ud af tre stikprøver ikke var en beskrivelse af de indsatser og de tiltag, som var blevet iværksat for at forebygge tryksår, samt at flere borgere udtrykte at det til tider kunne være svært at få i en medarbejder.
Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller i tilsynsrapporten Rosenlund til at man sikrer ”at borgerne oplever at have selvbestemmelse, medindflydelse og medinddragelse i eget liv gennem hele døgnet og uanset hvilke medarbejdere borgeren samarbejder med”.
Samt at man sikrer ”at social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af tryksår fremgår af borgerens dokumentation”.
Ved tilsynet gennemgik Styrelsen for Patientsikkerhed blandt andet omsorgsjournaler, interviewede fire borgere, to pårørende samt ledelsen og otte medarbejdere, og lavede observationer på plejecenteret ved besøg i borgernes eget hjem samt ved deltagelse i frokosten på to forskellige afdelinger.
Seniorcenter Rosenlund ligger i Mørkhøj og har 140 boliger, hvoraf en del er målrettet borgere med demens. Styrelsen for Patientsikkerhed fører, efter eget udsagn, som udgangspunkt tilsyn på udvalgte behandlingssteder ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed.