For Nicolaj Bødker var det hans kones mormors sidste dage i sensommeren 2021, der efterlod ham og familien med en følelse af forvirring og magtesløshed.
Kit Ewy Klemann Petersen flyttede i 2018 ind på plejehjemmet Sønderhaven. Da hendes familie boede i Jylland, lavede Kits datter Pia Sylvest Christensen en aftale med plejehjemmet om at have tæt kommunikation.
”Kits datter, min svigermor, skulle altså have det at vide så hurtigt som muligt, hvis der skete noget med Kits helbred,” siger Nicolaj Bødker.
Men i løbet af de år, Kit boede på Sønderhaven, oplevede familien flere gange ikke at blive underrettet, når Kit faldt, var sengeliggende eller syg.
”I starten gik det sådan set helt fint. Men første gang, vi tænkte, at noget ikke var, som det skal være, var da coronapandemien rullede ind i 2020. Kit har nogle søstre, og da den ene af dem ville besøge hende, fik hun at vide, at det kunne hun ikke. Kit var nemlig sengeliggende.”
Det viste sig, at Kit var testet positiv for covid-19, uden at familien var blevet underrettet.
”Hun bliver testet positiv den 31. december, og vi får det først at vide den 4. januar. Det syntes vi, var lidt mærkeligt. Men Sønderhaven blev ligesom mange andre plejehjem lidt hårdt ramt, så det vil vi ikke pege fingre ad,” siger Nicolaj Bødker.
Det var særligt Kit Ewy Klemann Petersens sidste år på Sønderhaven, der af familien blev oplevet som tumultarisk:
”Hun blev glemt i organisatorisk rod af mangel på personale og en fraværende ledelse. Vi kunne se, at plejepersonalet var presset til det yderste og råbte på ledelsens opmærksomhed. De fik den bare ikke,” siger Nicolaj Bødker.
Uro hos medarbejdere
”Mellem maj og juli 2021 var der virkelig uro omkring medarbejdergruppen. I den periode er der seks ansatte, der vælger at opsige deres stillinger,” fortæller Nicolaj Bødker.
På det tidspunkt havde Sønderhaven deres egen Facebook-gruppe for pårørende, så de kunne følge med i dagligdagen på plejehjemmet.
Her skrev nogle af de ansatte, der havde valgt at forlade stedet, ’farvelhilsner’ til de pårørende, fortæller Nicolaj Bødker.
”Der er flere af plejerne, der giver udtryk for, at de er meget bekymrede for, hvordan tingene blev gjort på Sønderhaven. Da der begynder at komme historier frem om, at beboerne er sengeliggende, uden der er egentlig grund til det, bliver vi urolige,“ siger han og tilføjer:
“Det er nok lige meget, hvor du er i systemet, så vil der altid være et eller andet, hvor man kan tænke, at det kunne være blevet gjort lidt bedre, eller lige det her var ikke så heldigt. Ting i småtingsafdelingen, som man ikke tænker mere over. Men det her var anderledes.”
Vi har talt med en tidligere medarbejder, der var ansat i samme periode. Hun ønsker ikke at optræde med navn, så vi har her kaldt hende Gitte.
Gitte fortæller, at hun søgte job på Sønderhaven, fordi hun drømte om at være med til at forbedre forholdene på de danske plejehjem:
“Det lyder måske frelst, men jeg tænkte, at det her må man kunne gøre anderledes. Og der har også været perioder på Sønderhaven, hvor jeg har troet på det,” siger hun.
Alligevel fik Gittes ansættelse på Sønderhaven en svær afslutning.
“Jeg stoppede efter flere år, fordi jeg ikke kunne holde ud at se, hvordan ting blev gjort. Der var folk, som ikke kom på toilettet, når de skulle, folk, der havde svært ved at spise selv, som ikke fik mad, fordi der ikke var tid til at hjælpe dem. Folk, som fik sengedage, hvor der blev fortalt, at ‘han vil gerne være i sengen i dag’, men hvor jeg tror, den rigtige grund var, at der ikke var tid til at gøre andet.“
Og det var ikke kun beboerne, der i perioder mistrivedes, tilføjer Gitte.
”Personalet var udbrændt og opgivende, og der var sladder omkring ledelsen. Det værste var næsten, at der var så utrolig meget snak hen over hovedet på dem, der boede der. Det var dybt uprofessionelt.”
Gitte kendte både Erik og hans kone Jette, hvis forløb vi beskrev i sidste uge. Hun kendte også Kit og hendes familie, og husker hende som en stærk personlighed.
“Kit fandt sig ikke i noget, og hun kunne godt kritisere maden helt velbegrundet. Hun havde en ressource i sig selv, der gjorde, at hun kunne sige fra, men hun blev ikke taget alvorligt. I personalemunde blev hun gjort til den, der var besværlig og ikke til at gøre tilfreds. Dengang oplevede jeg, at hvis du mødte hende der, hvor hun var, og så det menneske, hun var, vandt du meget mere,” siger Gitte, der generelt følte, hun havde en god kontakt til de pårørende.
Kits indlæggelse
I starten af august 2021 blev Kits datter ringet op med beskeden om, at Kits helbred var forværret. Nicolaj Bødker og hans kone kørte straks fra Vejle til plejecentret i Måløv for at hjælpe Kit med at blive indlagt.
Her fandt de Kit afkræftet og træt, men ellers ved sig selv. De forsøgte at løfte hendes humør og havde købt en bakke pomfritter, som de prøvede at få i hende. Men hver gang, de gav Kit noget at drikke, udløste det et voldsomt hosteanfald.
Da Kit blev indlagt, hæftede lægen på Herlev Hospital sig ved Kits hoste.
”Hun spurgte, om Kit var blevet undersøgt for det, og der måtte vi svare, at det vidste vi ikke.”
Lægen sagde, at der skulle være tykningsmiddel i den væske, Kit drak, fordi hun havde dysfagi. Dysfagi er en typisk sygdom, der rammer ældre, som giver besvær med at synke.
Lægen sagde også, at Kit skulle være blevet indlagt for flere dage siden, fortæller Nicolaj.
Kit Ewy Klemann Petersen blev udskrevet med terminal pleje til Sønderhaven, hvor hun døde natten til den 8. august 2021.
Svar på kritik
Hos Ballerup Kommune er chef for Center for Social og Sundhed, Eva Borg, ærgerlig over at læse det, der bringes om Sønderhaven.
”Jeg tænker, at sådan skal det ikke være. Jeg kan kun lægge mig fladt ned og sige, at det ikke er den kvalitet og omsorg, vi skal være kendt for. Det berører mig dybt.”
Allerede i 2021 blev administrationen opmærksomme på problemer hos Sønderhaven. De udfordringer skulle i mellemtiden være blevet løst, forklarer Eva Borg.
”I 2021 blev der indkaldt til personalemøder, hvor der blev lavet en fælles plan for, hvordan man kunne forbedre fagligheden. Det vil sige omsorgen, kommunikationen, dialogen med borgeren og de pårørende, og i det hele taget den måde, man er med til at skabe det værdige ældre liv. Min medleder Susanne Bettina Jørgensen, der er chef for Omsorg og Bolig, har sammen med plejehjemsleder Annie Andersen fulgt op på planen, der er blevet implementeret.”
Hvordan vil I sikre jer, at forholdene på Sønderhaven fremover lever op til kravene for kommunens ældrepleje?
”Det vil vi gøre gennem den jævnlige ledelsesdialog mellem Annie Andersen og lederen for Omsorg og Bolig, Susanne Bettina Jørgensen. Tillige med de tilsyn, der bliver foretaget minimum en gang om året, som både er aftalte og uanmeldte.”
Hvordan vil I sikre, at ledelsen har de rette kompetencer?
”Det vil jeg tale med min medleder (Susanne Bettina Jørgensen, red.) om, som skal tale med Annie Andersen. Hun vil vurdere, om der skal øgede ledelseskompetencer til. Det er vigtigt at få sagt, at vi handler på de problemstillinger, der er. Vi står hele tiden på tæer for at gøre det bedre. Men vi kan jo ikke give nogle garantier for, at der ikke sker fejl. Det er jo mennesker, der har med mennesker at gøre.”
“Dybt kedeligt“
Hos Sønderhaven svarer plejehjemsleder Annie Andersen på kritikken. Hun istemmer, at foråret og sommeren 2021 var en usædvanlig svær tid for plejehjemmet:
”Der var corona, sygdomme og barsel, og det var på alle ledder og kanter en ærgerlig periode. Vi forsøgte at dække ind med vikarer, så godt vi kunne, men det er aldrig det samme at arbejde sammen med mange vikarer.”
Med personalemøderne vedtog de en genopretningsplan, som de har fulgt siden. Og det har givet resultater, siger hun.
”Vores sidste tilsynsrapport skriver, at der er god stemning hos os, og at der er tillid mellem ledelse og kollegaer. Og lige nu har vi på medarbejderfronten to stillinger, der er slået op. To stillinger er altså ikke ualmindeligt i det her fag,” siger Annie Andersen.
Hvordan kan det så ske, at et tryksår ikke bliver forebygget, som vi skrev i sidste uge?
”Der har vi været på bagkant, og det er rigtig ærgerligt. Vi kan nok aldrig undgå fejl, men vi kan gøre vores allerypperste for at undgå det. Det er dybt kedeligt, når det sker. Men vi trækker hele tiden læring ud af det. Efter, at vi har arbejdet hele sagen igennem fra den første artikel, har der været opmærksomhedspunkter på nogle procedurer, vi skal være skarpere på at holde liv i. For eksempel skal vi, hvis der sker en ændring i, om en borger sidder mere, med det samme gå ind og snakke trykaflastning.”
Før Kit døde, afleverede Annie Andersen Kits journal til Nicolaj Bødker og hans kone, fortæller Nicolaj Bødker.
”Jeg følte, der var sket en uret, og derfor brugte jeg lang tid på at gennemgå Kits journal og udarbejde en klage, som vi sendte til Styrelsen for Patientsikkerhed. Vi havde overvejet at gå til pressen på det tidspunkt, men havde ikke overskuddet efter alt det andet. Og så håbede vi, at det, der skete for os, var et engangstilfælde. Men da Erik (Erik Rhode Andersen, pårørende til tidligere beboer, red.) stod frem, sad vi med en følelse af, at det ikke var blevet bedre. Nu har den samme ligegyldighed, som vi oplevede, over for de mest basale ting, der kan have betydning for svage ældre, igen kostet et menneskeliv.”
